تتوقع الجمعية المصرية لشركات إدارة الرعاية الصحية استثمارات كبيرة فى نشاطى شركات التأمين الطبى المتخصصة وشركات الإدارة بنظام الطرف الثالث TPA خلال السنوات الخمس المقبلة بعد صدور قانون التأمين الموحد.
وقال الدكتور إيهاب أبو المجد رئيس مجلس إدارة الجمعية أن قانون التأمين الموحد رقم 155 لسنة 2024 والذى صدر فى يوليو الماضى كان مطلبًا لقطاع التأمين والأنشطة المرتبطة به وكذلك صناديق التأمين الخاصة لأنه لأول مرة يتم جمع وتنظيم كل تلك الأنشطة فى تشريع واحد.
وأشار إلى أن هذا القانون استفاد من الخبرات المتراكمة لهيئة الرقابة المالية، على مدار السنوات الماضية منذ بدء نشاط التأمين فى مصر حتى الآن، إذ أن الممارسات العملية أثبتت أن هناك حاجة لتعديل تشريعى واستيعاب المتغيرات ومعالجة الأمور الجديدة فى السوق.
ولفت إلى أن التقدم الذى حدث ودخول شركات التكنولوجيا المالية Fintech وتعاونها مع قطاع التأمين فضلًا عن استخدام التكنولوجيا فى عمليات الإصدار والتعويضات تطلب تنظيمها تشريعيًا إلى جانب دعم نشاط التأمين متناهى الصغر.
وأوضح أنه كان من أوائل المنادين بتنظيم نشاط الرعاية الصحية تشريعيًا منذ عام 2006 بالتعاون مع هيئة الرقابة على التأمين فى ذلك الوقت ومن بعدها هيئة الرقابة المالية بهدف وضع قواعد لعمل شركات الـ HMO التى تتلقى اشتراكات وتسدد تعويضات وكذلك شركات الـ TPA الخاصة بالإدارة بنظام الطرف الثالث لوثائق الطبى لصالح شركات التأمين.
وأكد أن الحديث وقتها كان عن قانون مستقل للرعاية الصحية قبل أن يتحول الأمر لتشريع موحد لكافة الأنشطة المتعلقة بالتأمين يشمل بابًا لشركات التأمين الطبى المتخصصة وآخر لإإدارة الرعاية الصحية.
واعتبر أن وضع شركات الرعاية الصحية كان قانونيًا إذ أنه يتم تأسيسها فى الهيئة العامة للاستثمار وتسدد ضرائب وتأمينات ولكن كان ينقصها التنظيم وخضوعها لإشراف هيئة الرقابة المالية وضبط العلاقة بينها وبين شركات التأمين ومقدمى الخدمات ومن ثم جاء قانون التأمين الموحد ملبيًا لتلك الطلبات وأن يكون لمصر الريادة فى السماح بترخيص شركات تأمين متخصصة فى فرع تأمينى واحد.
وقد عرف القانون نشاط شركات إدارة برامج الرعاية الصحية على أنها تتولى مسئولية جميع الأعمال الإدارية المرتبطة بوثائق التأمين الطبى التى تصدرها شركات التأمين، وذلك كطرف ثالث بين شركة التأمين والعميل، وذلك على النحو الذى تحدده هيئة الرقابة المالية.
وسمح القانون للهيئة بالترخيص بإنشاء شركات تأمين متخصصة يقتصر غرضها على مزاولة التأمين الطبى بنوعيه قصير وطويل الأجل.
ووفقًا للقانون لا يجوز لأى شركة مزاولةنشاط إدارة برامج الرعاية الصحيةTPAإلا بعد الحصول على ترخيص بذلك من الهيئة والقيد لديها فى سجل يعد لهذا الغرض.
وأجاز القانون لشركات إدارة برامج الرعاية الصحية أن تقوم بإدارة البرامج ذاتية التمويل لصالح المؤسسات أو الهيئات أو أصحاب الأعمال على أن يقوم العميل بسداد التكاليف بالكامل.
ولا يجوز لشركات إدارة برامج الرعاية الصحية ممارسة نشاط التأمين أو تحمل الخطر تحت أى مسمى أو تحديد أقساط أو اشتراكات سابقة أو لاحقة فى برامجها تحت أى مسمى أو تحصيلها من العميل وفقًا للتشريع الجديد.
وأكد أبو المجد أن نشاط التأمين الطبى واعدًا فى مصر وهناك فرص نمو كبيرة تنتظر هذه الشركات المتخصصة التى ستتراكم بها خبرات السوق وهى قادرة على جذب استثمارات جديدة وكبيرة من الخارج.
وتوقع حدوث حركة اندماجات فى نشاط الرعاية الصحية خلال الفترة المقبلة للتوافق مع قانون التأمين الموحد وقرارات هيئة الرقابة المالية والتى حددت 75 مليون جنيه حد أدنى لرأسمال شركة التأمين الطبى المتخصصة و20 مليونًا لكيانات إدارة الرعاية الصحية TPA مع اشتراط مساهمة مؤسسة مالية بنسبة %25 فى هيكل ملكية شركة التأمين الطبى المتخصصة.
وأشار إلى أن التأمين الطبى يواجه بعض التحديات فى مصر والعالم بسبب ارتفاع أسعار أغلب المستلزمات الطبية والأدوية نتيجة للتضخم وزيادة سعر صرف الدولار مما يؤثر على أسعار التأمين الطبى وأقساطه وتعويضاته.
وطالب بضرورة وضع حلول لقيام بعض مقدمى الخدمات الصحية برفع أسعارهم خلال السنة وبعد توقيع العقود مع شركات التأمين مما يؤدى إلى زيادة فاتورة التعويضات وخسائر قطاع التأمين فى هذا الفرع.
وأكد على أهمية أن يراعى مقدمو الخدمات مواعيد تجديد العقود عن اتخاذ أى قرار بزيادة أسعار خدماتهم مشيرًا إلى أن شركات التأمين تتفاجأ بارتفاع أسعار تلك الخدمات بنسب تتراوح بين %30 إلى %50 مما يمثل تحديًا كبيًرا أمام العملاء.
وتوقع استقرار أسعار الخدمات الطبية خلال الفترة المقبلة وذلك بعد توحيد سعر الصرف وعدم وجود تقلبات كبيرة فى قيمة الدولار مقابل الجنيه مما ينعكس على نشاط التأمين الطبى.
وبين أن اخضاع جميع الجهات التى تعمل فى التأمين الطبى لإشراف هيئة الرقابة المالية وفقًا لضوابط محددة للملاءة المالية والمخصصات الفنية سيؤدى إلى ضبط الاكتتاب والحد من المضاربات السعرية ومعدل الخسائر الفنية.
وأكد أن شركات الـ HMO التى ستتحول إلى تأمين طبى متخصصة تضم هيكل مساهمين قوى به متخصيين من الأطباء والذين كانوا يعملون باحترافية للحفاظ على رؤوس أموالهم وبالتالى يسعون لتحقيق ربحية.
وتابع أن هناك بعض الشركات كانت تضارب فى الأسعار ولها ممارسات سيئة أساءت لسمعة باقى شركات الرعاية الصحية HMO ولكنها لم تصمد وخرجت من السوق وبقيت الكيانات القوية ذات الملاءة المالية والخبرة الفنية والإدارية.
وكشف عن أن شركات الرعاية الصحية التى كانت تعمل كـ HMO ولكنها ستتحول إلى شركة إدارة TPA ستتعاقد مع عدد من شركات التأمين وتنقل لها محفظتها القديمة من العملاء والعقود مقابل إدارة تلك الوثائق لصالحها.
ولفت إلى أن شركات الرعاية الصحية التى ستنقل محافظها إلى شركات تأمين ستحصل على رسوم مقابل إدارة تلك المحفظة بنظام الطرف TPA ولكن لن يتم بيع تلك المحافظ لأنه لا أحد يملكها فيمكن للعميل اختيار شركة التأمين التى تناسبه عند التجديد ويحق لشركة التأمين قبوله أو رفضه وتحديد السعر المناسب للتغطية.
وأوضح أن شركة التأمين يمكن أن تمنح شركة الرعاية الصحية التى نقلت لها محفظة رسوم أعلى فى أول عام كتقدير لجهدها فى جلب العملاء وهذا لا يتعارض مع آليات السوق.
وتوقع أن تكون هناك مرونة من هيئة الرقابة المالية فى فترة توفيق الأوضاع لشركات الرعاية الصحية التى تصل لسنة ويمكن مدها لثلاث سنوات وفقًا لما يراه الرقيب من جدية فى إجراءات التوافق مع قانون التأمين الموحد رقم 155 لسنة 2024.
وأكد أن الحوار المجتمعى مع هيئة الرقابة المالية مستمرًا لتنسيق وضع باقى ضوابط عمل شركات التأمين الطبى المتخصصة وشركات إدارة الرعاية الصحية TPA لافتًا إلى أن ذلك يعتبر استكمالًا لدوره بصفته رئيس اللجنة الاستشارية للتأمين الطبى فى الهيئة منذ أكثر من ثلاث سنوات.
وأضاف أن هيئة الرقابة المالية تناقش مع جمعية شركات إدارة الرعاية الصحية كافة القرارات المتعلقة بنشاط الرعاية الصحية وشركات التأمين الطبى المتخصصة فى السوق مثل قواعد الإشراف والرقابة ونسب المخصصات الفنية والاحتياطيات المالية وغيرها.
وتطرق إلى أن من أهم التحديات التى تواجه النشاط هو عمل عقود موحدة استرشادية للتعاقد بين شركات الرعاية الصحية أو التأمين ومقدمى الخدمات لضبط العلاقة بين الطرفين لصالح العملاء لافتًا إلى أنه جار العمل على هذا الملف حاليًا.
وشدد على أهمية تكتل قطاع التأمين فى التفاوض مع مقدمى الخدمات للحصول على أفضل الشروط والأسعار أسوة بما قامت بعض النقابات مؤخرًا مثل الصحفيين والمحامين والمهندسين.
وكشف أبو المجد أن القانون سمح بتأسيس اتحاد لشركات إدارة الرعاية الصحية TPA مؤكدًا أنه سيكون له دور كبير فى تمثيل النشاط أمام كافة الجهات بالداخل والخارج والدفاع عن مصالح أعضاءه وتطوير عملهم بالتعاون مع هيئة الرقابة المالية.
ووفقًا للقانون فقد تم السماح للمهن والأنشطة المرتبطة بالتأمين بتأسيس اتحادات لها وهى “الخبراء الاكتواريون» و”خبراء التأمين الاستشاريون» و”خبراء تقييم الأخطار”، و”خبراء معاينة وتقدير الأضرار» بجانب وسطاء التأمين ووسطاء إعادة التأمين فضلًا عن شركات إدارة برامج التأمين الطبى.
ويوضح القانون آلية تأسيس الاتحاد من عدد لا يقل عن %51 من الأشخاص المرخص لهم من الهيئة بمزاولة المهن التأمينية أو الأنشطة المرتبطة بها وفقًا لطبيعة نشاط الاتحاد شريطة ألا تقل حصتهم السوقية أو حجم أعمالهم عن %51 من إجمالى حجم النشاط فى السوق المعنية.
وتتولى الهيئة العامة للرقابة المالية التأكد من توافر متطلبات التأسيس وقيام هؤلاء الأشخاص بتشكيل الجمعية التأسيسية لإعداد مشروع النظام الأساسى، وعرضه على الهيئة للنظر فى اعتماده.
ويلتزم الأشخاص المرخص لهم من الهيئة بمزاولة المهن التأمينية أو الأنشطة المرتبطة بالتأمين المسجلون بسجلات الهيئة الاشتراك فى عضوية الاتحاد المعنى بالنشاط بمجرد تسجيله بالهيئة، ومراعاة نظامه الأساسى.
ووفق القانون فأن عدد أعضاء الجمعية 42 شركة حاليًا من بينها كيانات HMO وأخرى TPA لافتًا إلى دورها فى تنظيم دورات تدريبية لأعضائها وورش عمل بالتعاون مع هيئة الرقابة المالية للتوعية بأهمية قانون التأمين الموحد وكيفية التوافق معه وأبرز التحديات التى تواجههم وفرص نمو النشاط.
وكشف أبو المجد أن الفترة الحالية تشهد تعاونًا وثيقًا بين هيئة التأمين الصحى الشامل وشركات إدارة الرعاية الصحيةTPA إذ تم التعاقد بين الطرفين للاستفادة من خدمات الأخيرة فى مجال مراجعة المطالبات الخاصة بالمنظومة الحكومية.
وأضاف أن هيئة التأمين الصحى الشامل طرحت مناقصتين خلال الثلاث سنوات الماضية لاختيار 4 شركات رعاية صحية لتولى مهام إدارة المطالبات والاستفادة من النظم التكنولوجية المتطورة لديها والقادرة على التعامل مع عدد كبير من المشتركين والعمليات.
وأكد أن ذلك يأتى فى إطار التعاون والشراكة بين القطاعين العام والخاص فى منظومة التأمين الصحى الشامل مما يساهم فى تحسين جودة الخدمات المقدمة للمواطنين ويشجع على جذب الاستثمارات الجديدة فى نشاط إدارة الرعاية الصحية TPA.
وتحدث عن البروتوكول الذى وقعته الجمعية مع المجلس الأعلى للمستشفيات الجامعية والمتعلق بتحويل المرضى التابعين للتأمين الطبى الخاص أو شركات إدارات الرعاية الصحية للعلاج فى المستشفيات الجامعية فى الأقسام الاقتصادية وخاصة فى حالات الأورام والحالات الحرجة مثل زراعة الأعضاء وغيرها وذلك بجانب البروتوكولات الأخرى الموقعة مع بعض الجهات ومنها شركات الأدوية.
وتوقع أبو المجد أن تشهد الخمس سنوات المقبلة استثمارات كبيرة فى نشاط شركات التأمين الطبى وكذلك إدارة الرعاية الصحية TPA وذلك للاستفادة من البيئة التشريعية المواتية ومعدلات النمو الكبيرة فى النشاط.
وأكد أن نشاط التأمين الطبى يستفيد بصورة كبيرة من التكنولوجيا الحديثة لميكنة العمليات والربط الالكترونى مع مقدمى الخدمات وشركات الرعاية الصحية TPA لتسهيل حصول العملاء على الخدمات بسرعة وكفاءة.
ونوه إلى دور شركات التكنولوجيا المالية فى تطوير النشاط واستخدام تقنيات الذكاء الاصطناعى ليستفيد منها نشاط التأمين الطبى والرعاية الصحية لافتًا إلى إمكانية الإصدار الإكترونى لوثيقة التأمين الطبى الفردى للعملاء الأفراد.
واعتبر أن هذه التكنولوجيا يمكن أن تساهم فى زيادة حجم مبيعات وثائق التأمين الطبى وجذب شريحة جديدة من العملاء وعمل قاعدة بيانات الكترونية للنشاط تضم التاريخ المرضى لكل مشترك بها كافة معلوماته.
وكشف عن أن نسبة الاحتيال فى نشاط التأمين الطبى هى %40 من التعويضات لافتًا إلى أنه معدل مرتفع وخاصة فى ملف صرف الأدوية ، مشيرًا إلى أن التكنولوجيا تساعد فى الحد من ذلك من خلال رقمنة الكشف الطبى وصروف الأدوية عبر الربط الالكترونى مع الأطباء والصيدليات والاستغناء عن الروشتة الورقية.
وأشار إلى أن ذلك يتطلب تدريب كافة أطراف المنظومة على التعامل مع النظام التكنولوجى مثل الأطباء والصيادلة للحد من سوء الاستخدام والاحتيال فى صرف الأدوية وغيرها من الخدمات الأخرى والاعتماد على الموبايل أبلكيشن فى إدارة المنظومة للتأكد أن هذا الدواء مناسبًا للحالة المرضية للمريض وتاريخه السابق بقاعدة البيانات.
وشدد على أنه لا يمكن القضاء تمامًا على حالات الاحتيال فى نشاط التأمين الطبى ولكن يمكن خفضها من %40 حاليًا إلى %25 من فاتورة التعويضات بفضل الاعتماد على التكنولوجيا الحديثة.
وأوضح أن ذلك سيساهم فى تخفيض فاتورة تعويضات التأمين الطبى بنسبة %15 وذلك سينعكس على معدل الخسائر وتحقيق هامش ربح من النشاط والمساعدة فى حصول العميل على سعر فنى تنافسى.
ولفت إلى أن حجم الاشتراكات السنوية التى كانت تحصل عليها شركات الرعاية الصحية HMO لا تقل عن 4 مليارات جنيه والتى سوف تدخل قطاع التأمين بعد تحول تلك الكيانات إلى شركات تأمين طبى متخصصة تحت مظلة هيئة الرقابة المالية وقانون التأمين الموحد.
ورحب أبو المجد بتوجه غالبية شركات التأمين للتعاقد مع شركات TPA لإدارة وثائق التأمين الطبى الخاصة بها مقابل الحصول على رسوم مما يساهم فى ضبط الاستهلاكات وتقليل التكاليف وتخفيض التعويضات وبالتالى تحقيق هامش ربح.
وضع حلول للتعامل مع مقدمى الخدمات الطبية لمنع عشوائية رفع أسعارها
حوار مجتمعى مع «الرقابة المالية» لصدور باقى القرارات المنظمة
لا يوجد بيع لمحافظ القطاع لأنها ليست ملكًا لأحد
يجب تفعيل عقود موحدة لضبط السوق
تكتل شركات التأمين أسوة بالنقابات يمكنها من الحصول على اتفاقات مرضية
تعاون وثيق بين «الشامل» والـ«TPA» فى إدارة المطالبات
ندرس إنشاء اتحاد لإدارة الرعاية الصحية لتمثيل النشاط
يمكن إصدار وثيقة الطبى الفردى إلكترونيًا لتسهيل انتشارها
التكنولوجيا تلعب دورًا كبيرًا فى خفض معدل احتيال فى صرف الأدوية
ارتفاع تكلفة الخدمات %30 - %50 يمثل تحديًا كبيًرا أمام العملاء
الجمعية طالبت بتشريع منظم منذ 2006
مصر أصبحت رائدة فى تأسيس كيانات تأمين متخصصة فى فرع واحد
توقعات بحدوث حركة اندماجات للتوافق مع الملاءة المالية الجديدة
الخضوع لإشراف «الهيئة» سيضبط الاكتتاب والتسعير
السنوات الماضية شهدت خروج الكيانات المضاربة فى الأسعار وبقاء القوية
ممارسات سيئة لبعض اللاعبين أساءت لسمعتنا